En i Sverige försäkrad person har enligt artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget rätt till ersättning från den svenska sjukförsäkringen för kostnader för sjukhusvård (I) och tandvård (II) som tillhandahållits i annan EU-medlemsstat.


Lagrum:
2 kap. 3 § och 9 § lagen (1962:381) om allmän försäkring; Gränssjukvårdsförordningen (1962:390); Förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa; Förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring; Artikel 22.1. c och artikel 22.2 rådets förordning (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen; Artikel 49 och artikel 50 EG-fördraget

I.

S.J. fick år 1994 veta att hon led av en svår inflammatorisk sjukdom, SLE. Hon erbjöds behandling vid Sahlgrenska sjukhuset enligt det då i Sverige och flera andra länder vedertagna s.k. NIH-protokollet. Efter två behandlingsomgångar, av planerade 6-12, avbröt hon behandlingen. Hon hade fått kännedom om en behandlingsmetod som fanns tillgänglig vid ett universitetssjukhus i Kiel, Tyskland. Metoden betecknades synkroniseringsprotokollet eller Kiel-protokollet. Den 17 september 1997 påbörjade S.J. en behandling i Tyskland enligt detta protokoll. Den pågick med avbrott t.o.m. juni månad 1998. Härefter har hon varit besvärsfri och således inte behövt medicinera eller på annat sätt få behandling för sin sjukdom. För behandlingen i Tyskland betalade S.J. 70 000 USD.

I en skrivelse den 5 december 1997 till Hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg begärde S.J. ersättning för de utgifter hon haft för behandlingen i Tyskland. Framställningen överlämnades till Göteborgs allmänna försäkringskassa som i beslut den 5 februari 1998 avslog hennes begäran. Beslutet motiverades med att den behandling hon fått inte gavs i Sverige.

Försäkringskassan beslutade den 8 april 1998 vid omprövning med stöd av 20 kap. 10 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, (AFL), att vidhålla sitt tidigare beslut. Som skäl för beslutet angavs att försäkringskassan inte gav tillstånd att söka vård i ett annat EU-land där vården var effektivare än i Sverige.

S.J. överklagade försäkringskassans beslut hos Länsrätten i Göteborg och yrkade att hon skulle beviljas ersättning för sina sjukvårdskostnader som hon ådragit sig under sin sjukhusvistelse i Kiel samt ränta på yrkat belopp enligt 6 § räntelagen från och med den 5 december 1997. Hon anförde i huvudsak följande. Sverige är sedan den 1 januari 1995 ansluten till Europeiska unionen (EU). Av artikel 189 i Maastrichtfördraget framgår det att rådets förordningar är bindande och direkt tillämpliga i alla medlemsstater. Enligt artikel 22.1 c och 22.2 andra stycket av rådets förordning (EEG) nr 1408/71 har hon därför rätt att få sina sjukvårdskostnader, som hon ådragit sig under behandling i Kiel, ersatta av sitt bosättningsland, Sverige. Detta framgår även av EG-domstolens avgöranden Pierik I (117/77), Pierik II (182/78), C 120/95 och C158/96. För att klara av kostnaden för sin sjukhusvistelse i Kiel lånade hon pengar. Lånet löpte med ränta, varför även den är en kostnad för hennes sjukvård.

Försäkringskassan vidhöll sitt beslut.

Länsrätten i Göteborg (1998-10-07, ordförande Paulsson) yttrade: Av artikel 189 i Fördraget om Europeiska Unionen framgår det att rådet, Europaparlamentet och rådet gemensamt eller kommissionen skall utfärda förordningar och direktiv för att fullgöra sina uppgifter. En förordning skall ha allmän giltighet och till alla delar vara bindande och direkt tillämplig i varje medlemsstat. - Enligt artikel 22.1 c i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 har en anställd eller egenföretagare, som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning och som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att få den vård som hans hälsotillstånd kräver, rätt till vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. - Av artikel 22.2 andra stycket nämnda förordning framgår att tillstånd enligt punkt 1 c inte får vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga. - Länsrätten redogjorde sedan för omständigheterna i målet och gjorde därefter följande bedömning. Rådets förordning (EEG) nr 1408/71 innebär att en medborgare i ett EU-land kan söka vård i ett annat EU-land på bosättningslandets bekostnad. I Sverige svarar sjukförsäkringen, efter tillstånd från behörig försäkringskassa, för kostnader för vårdförmåner som en person bosatt i Sverige erhåller i ett annat EU-land. Detta framgår av förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt AFL. I förevarande mål har försäkringskassan avslagit S.J:s ansökan om tillstånd för att erhålla vård i ett annat EU-land med motiveringen att behandlingen i Tyskland är effektivare och inte går att få i Sverige. Frågan är därför huruvida den föreskrivna förpliktelsen att bevilja tillstånd för vård i ett annat EU-land, enligt artikel 22.2 andra stycket av rådets förordning (EEG) nr 1408/71, även avser sådana vårdförmåner som inte kan ges i bosättningslandet. EG-domstolen har behandlat frågan i ett förhandsavgörande från 1978, Pierik I (117/77). Frågan om tillämpningen av den aktuella artikeln hade uppkommit i en tvist om behörig nederländsk social institutions vägran att ersätta en i Nederländerna bosatt arbetstagare för de kostnader som denne haft till följd av en kurbehandling i Tyskland. Av rättsfallet framgår att den i artikel 22.2 andra stycket föreskrivna förpliktelsen att bevilja det tillstånd som krävs enligt artikel 22.1 c omfattar såväl det fall där den vård som ges i en annan medlemsstat är effektivare än den som den berörda personen kan få i den medlemsstat där han är bosatt, som det fall där den ifrågavarande vården inte kan ges inom den sistnämnda statens territorium. Med ledning av detta förhandsavgörande står det klart, att den omständigheten att den behandling som S.J. erhållit i Tyskland inte går att få i Sverige samt att den är effektivare än den behandling som erbjuds i Sverige, inte utgör grund för att avslå hennes ansökan om ersättning för vården. Någon annan grund för avslag har inte framkommit i målet. Mot bakgrund härav finner länsrätten att försäkringskassan bort förklara S.J. berättigad till ersättning för sin behandling i Tyskland. - Varken i rådets förordning (EEG) nr 1408/71 eller de svenska socialförsäkringsförfattningarna finns stadgat någon rätt att erhålla ränta vid försenad utbetalning av ersättningen. Om S.J. anser att försäkringskassan på grund av försummelse eller liknande förorsakat en försening av utbetalningen av ersättningen finns möjligheten att väcka talan om att erhålla ränta/skadestånd vid allmän domstol. Länsrätten är inte behörig att pröva yrkandet om räntekostnaden. S.J:s yrkande om att hon skall beviljas ersättning för ränta skall därför avvisas. - Länsrätten upphäver försäkringskassans beslut och förklarar S.J. berättigad till ersättning för den behandling som hon erhållit i Tyskland. - Länsrätten avvisar yrkandet om ersättning för räntekostnad.

Riksförsäkringsverket (RFV) överklagade och yrkade att kammarrätten skulle upphäva länsrättens dom och fastställa försäkringskassans beslut samt anförde i huvudsak följande. Enligt artikel 22.1 c i förordningen (EEG) nr 1408/71 har en anställd eller egenföretagare, som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning och som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstat för att få den vård som hans hälsotillstånd kräver, rätt till vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Enligt artikel 22.2 andra stycket får tillstånd enligt punkt 1 c inte vägras om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat där personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga. Av intresse är också artikel 22 i förordningen (EEG) nr 574/72 där det föreskrivs att den som fått tillstånd att resa till en annan medlemsstat för läkarvård skall lämna in ett intyg om att han har rätt att få vårdförmåner för att han skall få dessa förmåner enligt artikel 22.1 c i förordningen (EEG) nr 1408/71. Ett sådant intyg får utfärdas efter avresan om det på grund av force majeure inte kan utfärdas dessförinnan. Länsrätten har grundat sitt ställningstagande på EG-domstolens avgörande i målet Pierik I. Artikel 22.2 andra stycket hade emellertid en annan lydelse vid tidpunkten för den domen än vid tiden för försäkringskassans nu ifrågavarande beslut. Anledningen till ändringen var att den nämnda EG-domen medförde konsekvenser som innebar bekymmer för berörda länder. Syftet med ändringen var att bereda de behöriga institutionerna ett större utrymme för skönsmässighet, vilket framgår av preambeln till ändringsförordningen (EEG) nr 2793/81. S.J. har såvitt framgår inte begärt något tillstånd före avresan till Tyskland. I en skrivelse den 5 december 1997 ställd till Hälso- och sjukvårdskansliet i Göteborg, vilken vidarebefordrades till försäkringskassan, har hon uppgett att hon nu hört talas om rätten att söka vård utomlands och att hon då även var berättigad till ekonomisk hjälp för detta. Hennes behandling i Kiel hade dittills kostat 70 000 dollar och hon bifogade ett kvitto daterat den 17 september 1997. - Nuvarande lydelse av artikel 22.2 andra stycket förordningen (EEG) nr 1408/71 innebär att tillstånd får vägras en person dels om behandlingen inte är sådan som ges i den stat där han är bosatt, dels om den behandling det är fråga om i och för sig kan ges i den stat där han är bosatt och han i den staten kan få behandlingen inom den tid som är normal för vården i fråga. Förutsättningarna för att S.J. skall kunna kräva att få tillstånd för vården i Kiel är inte uppfyllda. Den behandling hon fick i Kiel ges normalt inte i Sverige och är således inte en förmån som utges här. Försäkringskassan har därför ägt rätt att vägra henne tillstånd enligt artikel 22.1 c. Även om sådan behandling som den hon fick i Kiel kan anses utgöra en förmån som utges i Sverige visar utredningen att hon kunnat erhålla adekvat vård i Sverige inom normal tid för vården i fråga.

S.J. bestred ändringsyrkandet och anförde i huvudsak följande. En nationell begränsning som den som formulerats i den svenska förordningen 1994:2053 strider mot EG-rättens regler om fri rörlighet för tjänster. Begränsningen kan därför inte tillämpas som svensk rätt. Om kammarrätten anser att det är möjligt att tillämpa tillståndsförfarandet har hon ansökt om tillstånd enligt svensk rätt. Den vård hon fick i Kiel var sådan som hennes hälsotillstånd krävde. Enligt förordningen (EEG) nr 1408/71 har EU-medborgare på hemlandets bekostnad fått möjlighet att söka den vård som hälsotillståndet kräver i någon av medlemsländerna, om vården inte kan ges inom hemlandets sjukvårdssystem inom rimlig tid. - När hon i månadsskiftet augusti-september 1997 fick kännedom om denna förordning kontaktade hon försäkringskassan i Göteborg och fick ett muntligt besked om att hon under inga omständigheter kunde beviljas tillstånd för behandling utomlands. Beskedet måste betraktas som ett muntligt avslag på en muntlig ansökan. Hon delgavs ingen besvärshänvisning. I anslutning till avslaget uppstod ett akuttillstånd. Hon blev inte bättre av den behandling hon fick på hemorten och kunde därför inte påbörja en skriftväxling med försäkringskassan. I stället lade hon in sig på kliniken i Tyskland. Hon tog förnyad kontakt med försäkringskassan vid återkomsten efter det första behandlingstillfället. I december 1997 togs förnyad kontakt med försäkringskassan om ersättning enligt EG-förordningen. Hon anser att det saknar betydelse för målets utgång att hon gjort en skriftlig ansökan först efter det att behandlingen påbörjats. Hon har ansökt muntligt innan hon reste till Tyskland och skrivelsen från december 1997 skall betraktas som ett överklagande av det muntliga beslutet. Enligt nu ingivna läkarintyg har hon haft laga förfall för att sent komma in med ansökan om omprövning av det muntliga beslutet. Den uteblivna besvärshänvisningen utgör dessutom skäl för att återställa den försuttna tiden. I målet är även fråga om vilken vård som kan berättiga till ersättning enligt EG-förordningen. Målet gäller annan vård än den som beskrivs i artikel 22.2 andra stycket. Det framgår av det faktum att hon var tvungen att söka vård i ett annat land för att kunna få behandling enligt den metod som visat sig positiv för SLE-patienter men som inte tillämpas i Sverige. Formuleringen i artikel 22.1 c, "den vård som hans hälsotillstånd kräver", omfattar all vård som kan säkerställa en effektiv behandling av den sjukdom som en person lider av. Ordalydelsen i artikel 22 bör tolkas så att gemenskapslagstiftaren avsett att det skall finnas en fri rörlighet även för sjuka personer. De i artikel 22 inskrivna inskränkningarna tyder på att intentionen med förordningen är att rättigheten skall kunna nekas när det är medicinskt motiverat i den meningen att nödvändig behandling kan tillhandahållas genom hemlandets sjukvårdssystem inom rimlig tid. Hennes nuvarande hälsotillstånd jämfört med hennes tillstånd under augusti-september 1997 visar att det var medicinskt motiverat för henne att söka behandling i ett annat land.

S.J. gav in och åberopade medicinska utlåtanden av specialisten i psykiatri dr Barbara Herbertsson, av professor Hans Euler och av professor Lars Klareskog samt ett rättsutlåtande av professor Lotta Westerhäll.

Kammarrätten i Göteborg (1999-07-07, Nilsson, Häggbom, Ericsson, referent, samt nämndemännen Björkman och Elwin) yttrade: Grundläggande bedömningar. Kammarrätten finner att S.J. omfattas av EG-förordningen nr 1408/71, vilket för övrigt är ostridigt i målet. - Kammarrätten finner vidare att EG-domstolens domar i målen Pierik och Kohll ger tillräcklig vägledning för att bedöma den i målet aktuella frågan om S.J. har rätt till ersättning för sina kostnader för den behandling hon genomgått i Kiel. - Tillämpliga regler och deras förenlighet med EG-rättens grunder. Det finns inledningsvis anledning att ta ställning till om S.J. vägrats ersättning på grund av ett krav om förhandstillstånd enligt 1994 års svenska förordning eller om kravet på tillstånd ställts med stöd av förordningen 1408/71, vilken gäller direkt i Sverige. Som RFV har framhållit reglerar den svenska förordningen 1994:2053 fördelningen av kostnadsansvaret mellan staten/sjukförsäkringen och landsting/kommuner i vissa internationella förhållanden. 3 § i den förordningen har följande lydelse. - Sjukförsäkringen svarar för kostnader för vårdförmåner i annat land som Sverige skall ersätta. Detta gäller även kostnader för vårdförmåner i annat land för personer bosatta i Sverige vilka efter tillstånd av behörig försäkringskassa får vårdförmån i annat land inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES). Försäkringskassan skall i sådant fall samråda med landstinget inför beslutet. Om vården med beaktande av landstingets prioriteringar kan ges inom den tid som är normal för vården i fråga, svarar dock landstinget för vårdkostnaden om landstinget väljer att låta vården ske utomlands. - Kammarrätten noterar att det även i målet Kohll gjordes invändningar om att de nationella bestämmelserna var begränsade till att fastställa villkoren för ersättning för sjukvårdskostnader. Såsom framgår av domstolens återgivande av de där aktuella luxemburgska bestämmelserna anger dessa emellertid att de försäkrade, med undantag för akut behandling vid sjukdom och olycksfall som har inträffat utomlands, inte får söka vård utomlands eller vända sig till utomlands belägna behandlingshem eller inrättningar som tillhandahåller hjälpmedel om de inte har erhållit ett tillstånd från det behöriga organet för social trygghet. Bestämmelserna i 1994 års svenska förordning skiljer sig sålunda på väsentliga punkter från de regler som var aktuella i fallet Kohll. Den svenska förordningen riktar inget krav mot den enskilde utan reglerar bara fördelningen av ansvaret mellan de berörda nationella myndigheterna. Härav följer enligt kammarrättens mening att det krav på tillstånd som gällt för S.J. följer direkt av EG-förordningen, artikel 22.1 c. - Oavsett om kravet på tillstånd anses följa indirekt av den svenska förordningen eller direkt av artikel 22.1 c i EG-förordningen kan, på sätt som framgår av domen i målet Kohll (punkt 33), även ett krav enligt artikel 22 anses stå i strid med bestämmelserna i artikel 59 (nu artikel 49 EG) i EG-fördraget, på det sättet att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstaterna än i en och samma medlemsstat. Kravet utgör därmed ett hinder för den fria rörligheten för tjänster. Sådant hinder ansågs föreligga i Kohll-fallet. - Vid bedömningen av hur det förhåller sig härmed i detta mål är det enligt kammarrättens mening i första hand av intresse att undersöka om universitetskliniken i Kiel tillhandahåller tjänster på ett sådant sätt som avses i fördraget. Frågan om vad som avses med "tjänster" regleras i artikel 60 i EG-fördraget (nu artikel 50 EG). Därav framgår att med tjänster avses alla prestationer som normalt utförs mot ersättning, i den utsträckning de inte faller under bestämmelserna om fri rörlighet för varor, kapital och personer. Med tjänster avses särskilt verksamhet av industriell natur, av kommersiell natur, inom hantverk och inom fria yrken. Enligt kammarrättens mening ligger det närmast till hands att anta att den verksamhet som bedrivs av universitetskliniken - till skillnad från den verksamhet som aktuell läkare bedrev i fallet Kohll såsom utövande av ett fritt yrke - ingår i det tyska systemet för sjuk- och hälsovård och därför inte kan anses innebära prestationer som normalt utförs mot ersättning i den mening som avses i artikel 60 (nu artikel 50 EG). Även om fallet skulle vara att universitetskliniken tillhandahåller tjänster i fördragets mening och ett krav på tillstånd därmed skulle innebära en begränsning av den fria rörligheten för tjänster, ges medlemsstaterna, som EG-domstolen uttalat i punkt 51 i Kohll-domen, möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet. - Generaladvokaten Tesauro har i sitt förslag till dom i målet Kohll i och för sig - i det fallet - kommit fram till att man kan utesluta negativa återverkningar vad gäller upprätthållandet av en sjukvård som är tillgänglig för alla inom ett visst område (punkt 58). Han anför emellertid vidare (punkt 59) att han anser att situationen när det gäller sjukhusinfrastrukturen är helt annorlunda och därför kräver ett annat svar. Han uttalar vidare följande. - Till skillnad från de tjänster som tillhandahålls av dem som utövar ett fritt yrke måste det erkännas dels att upprättandet av dessa infrastrukturer och deras antal beror på en planering av behoven, dels att en enda persons vistelse i en sjukhusinfrastruktur inte kan anses skild från infrastrukturens funktion sett i sitt sammanhang. I själva verket säger det sig självt att om ett flertal försäkrade skulle välja att vända sig till de infrastrukturer som finns i andra medlemsstater så skulle den nationella infrastrukturen vara delvis oanvänd men likväl fortsätta att bära kostnaderna för personal och utrustning i samma utsträckning som om dess kapacitet utnyttjades fullt ut. . . . För att inte rubba den ekonomiska balansen i systemet och för att säkerställa upprätthållandet av en sjukvård som är tillgänglig för alla ur såväl ekonomiskt som logistiskt hänseende, således även för dem som inte avser förflytta sig utan vill få all adekvat vård på närmsta plats, finns det således anledning att, beträffande ifrågavarande sektor acceptera att det är oumbärligt att den försäkrade begär och får ett förhandstillstånd. - Mot denna bakgrund och med hänsyn till att även domstolen i sin dom (punkt 29) har uttalat att dess bedömning avser en i annan medlemsstat utförd behandling "utan samband med infrastrukturen för sjukvård" finner kammarrätten att den åberopade domen inte kan anses utgöra hinder för att anse att kostnaderna för en i annan medlemsstat utförd behandling av nu ifrågavarande slag får sådana effekter på det svenska sjukvårdssystemet att det i detta fall är motiverat att upprätthålla kravet på förhandstillstånd. - Borde S.J. ha beviljats tillstånd till behandlingen i Tyskland? Härvid kan till en början konstateras att EG-domstolens uttalanden i målen Pierik I och II avseende begreppet "den vård som hans hälsotillstånd kräver" i artikel 22.1 c alltjämt får anses äga giltighet. Lydelsen av artikel 22.1 c har nämligen inte ändrats sedan tiden för domstolens nämnda dom. Domstolen uttalade (punkt 15) att de vårdförmåner, för vilka arbetstagaren beviljas tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat, omfattar all vård som kan säkerställa en effektiv behandling av den sjukdom eller åkomma som den berörda personen lider av. Domstolen uttalade vidare (punkt 16) följande. - Under dessa omständigheter saknar det betydelse om den vårdförmån som arbetstagaren behöver kan utges inom den medlemsstats territorium där han är bosatt, eftersom endast det faktum att denna förmån motsvarar en vård som är mera lämpad för hans hälsotillstånd skall vara avgörande vid beviljandet av det tillstånd som avses i ovannämnda punkt 1 c. - Att den vård som S.J. fått i Tyskland i och för sig varit lämplig och effektiv för henne har inte ifrågasatts. Fråga är emellertid om försäkringskassan haft rätt att vägra henne tillstånd för att genomgå denna behandling på statens bekostnad. Möjligheten att vägra tillstånd regleras i artikel 22.2 andra stycket i förordningen 1408/71. Artikeln ändrades 1981 som en följd av EG-domstolens domar i Pierik-målen. Av preambeln till ändringsförordningen framgår att syftet med ändringen var att öka myndigheternas möjligheter att bevilja eller vägra tillstånd till vård i en annan medlemsstat. Enligt nu gällande lydelse av artikel 22.2 andra stycket får tillstånd inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga. Av det åberopade utlåtandet av professor Lars Klareskog framgår att den behandling som initierades i Göteborg i augusti 1997 är i god överensstämmelse med internationellt vedertagen praxis och i god överensstämmelse med accepterade behandlingsprotokoll i såväl Sverige som i andra länder, inkluderande Tyskland. Professor Klareskog uttalar vidare att det enligt hans åsikt i dag inte föreligger några väsentliga skillnader vad gäller etablerad behandlingspolicy vare sig vad gäller SLE eller andra inflammatoriska reumatiska sjukdomar mellan Sverige och andra EU-länder. Av utlåtandet framgår också att behandlingen i Tyskland, förutom att där även ingår plasmaferes, innebär att patienten i likhet med vad som sker i Sverige behandlas med cellgifter och kortison, om än i andra doser än vad som ges i Sverige. Kammarrätten kan mot denna bakgrund inte finna annat än att den vård som ges i Sverige i allt väsentligt motsvarar den vård som ges i Tyskland. Den ifrågavarande vården kan därför anses som en sådan förmån som utges enligt lagstiftningen i Sverige. I målet har i vart fall inte visats att behandlingen i Kiel, som ännu befinner sig på försöksstadiet, skulle vara mer lämpad och mer effektiv än den svenska vården - vilken S.J. avbröt - för behandling av det sjukdomstillstånd som S.J. led av under augusti-september 1997. Att vården har kunnat ges inom den tid som är normal för vården i fråga är självskrivet, eftersom S.J. redan hade påbörjat behandling här. Enligt kammarrättens mening skulle försäkringskassan därför haft fog för att avslå en begäran om tillstånd till behandling i Tyskland. - Skall S.J. anses ha ansökt om tillstånd? Denna fråga skall bedömas enligt svensk rätt. Såvitt framgår finns det inte några formkrav för en sådan ansökan. Det som kan utläsas av handlingarna i målet ger vid handen att försäkringskassan i vart fall inte har uppfattat det hon uttalat vid telefonsamtalet med försäkringskassans tjänsteman i september 1997 som en ansökan. Det svar hon erhållit på, som det får uppfattas, sin förfrågan kan då inte heller anses som ett muntligt meddelat beslut i frågan. Någon sådan situation av typ force majeure som skulle kunna medföra att ansökan får ges in i efterhand har inte visats föreligga, särskilt inte med hänsyn till att S.J. var föremål för en pågående behandling här i Sverige. Mot bakgrund av nu redovisade förhållanden kan hennes skrivelse till försäkringskassan i december 1997 inte anses som en begäran om omprövning. Någon försutten tid för att begära omprövning finns då inte heller att återställa. - Sammanfattande bedömning. Kammarrätten finner således att S.J. inte har haft något sådant tillstånd som krävts för att resa till Tyskland för behandling och att försäkringskassan, om hon hade ansökt om sådant tillstånd, skulle haft fog för ett beslut att vägra tillstånd. S.J. kan därför inte anses berättigad till den sökta ersättningen. Överklagandet skall således bifallas. Frågan om S.J. trots att hon saknat ett sådant tillstånd som krävts ändå skulle kunna få någon del av sina kostnader ersatta är en fråga som får prövas i annan ordning av försäkringskassan eller landstinget. - Kammarrätten bifaller överklagandet och fastställer, med ändring av länsrättens dom, försäkringskassans beslut rörande behandlingskostnader.

S.J. överklagade och yrkade att hon skulle beviljas ersättning för sina i Tyskland uppkomna sjukvårdskostnader.

RFV bestred bifall till överklagandet.

Regeringsrätten höll muntlig förhandling i målet den 10 december 2003.

Till stöd för sin talan anförde S.J. bl.a. följande.

I målet har hävdats att hon för att få ersättning måste på förhand ha fått tillstånd att genomgå vård utomlands. EG-domstolen har i flera avgöranden prövat om nationella krav på förhandstillstånd varit förenliga med artiklarna 59 och 60 (nu 49 och 50) i EG-fördraget. I det senaste avgörandet (dom den 23 oktober 2003 i mål C-56/01, Inizan) prövade EG-domstolen bl.a. om artikel 22.1.c i förordning (EEG) nr 1408/71 är förenlig med artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget. Av domen framgår att den nämnda bestämmelsen i förordning 1408/71 syftar till att underlätta den fria rörligheten för den som behöver vård i en annan medlemsstat. För S.J:s rätt till ersättning saknar det betydelse om hon sökt tillstånd innan vården inleddes, eftersom svensk lagstiftning inte uppställer något krav på att förhandstillstånd skall inhämtas för att ersättning skall utgå. Om en enskild inleder vården utan tillstånd får han eller hon själv betala vårdkostnaderna och i efterhand kräva ersättning. Av EG-domstolens praxis framgår nämligen att ersättning kan utgå även om beslut om tillstånd inte har meddelats i förväg (se mål C-368/98, Vanbraekel, REG 2001 s. I-5363). Om Regeringsrätten anser att ett krav på förhandstillstånd föreligger, görs gällande att hon vid telefonkontakt med försäkringskassan innan vården inleddes fått ett muntligt avslag på sin ansökan. I artikel 22.2 andra stycket i förordning 1408/71 finns föreskrifter om när tillstånd till vård inte får vägras. EG-domstolen har i sin dom i målet C-56/01, Inizan, närmare uttalat sig om de båda villkor som måste vara uppfyllda för att tillstånd inte skall få vägras. Det krävs att den ifrågavarande vården ingår bland de förmåner som omfattas av lagstiftningen i den medlemsstat där den berörda personen är bosatt och att en identisk eller lika effektiv behandling inte kan erhållas i tid i nämnda medlemsstat. RFV har inte bestritt att SLE är en sjukdom som behandlas i Sverige. Den behandling hon fick i Kiel är en variant av den som gavs vid Sahlgrenska sjukhuset. Det första villkoret i artikel 22.2 andra stycket är därmed uppfyllt. Vad gäller det andra villkoret fick hon uppgift om att hennes sjukdom skulle kunna hållas i schack genom den behandling som hon erbjöds i Sverige. Det talades dock aldrig om att hon skulle kunna bli frisk, vilket hon blev genom behandlingen i Kiel. Hon kunde således inte få en lika effektiv behandling i Sverige. Därmed är även det andra villkoret i artikel 22.2 andra stycket uppfyllt. Förhandstillstånd hade således inte kunnat vägras och hon är därför berättigad till den begärda ersättningen.

S.J. gav även in medicinska utlåtanden av professor Hans H. Euler och rättsutlåtanden av professor Ulf Bernitz.

RFV anförde bl.a. följande. S.J. kan inte få ersättning för sina vårdkostnader i Tyskland eftersom hon inte innan behandlingen inleddes ansökt om sådant tillstånd som avses i artikel 22.1.c i förordning 1408/71. I andra hand görs gällande att ersättning inte skall utgå eftersom hon kunde få adekvat vård i Sverige inom normal tid. I vart fall skall ersättning vägras på grund av att den vård som S.J. fick i Tyskland utgjorde en behandling som då befann sig på ett försöksstadium. Behandlingen kunde således inte anses stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

S.J:s ombud och biträde Rudolf Laurin yrkade ersättning enligt rättshjälpslagen (1996:1619) med sammanlagt 132 491 kr, inkl. mervärdesskatt, varav 118 188 kr avsåg ersättning för 98 timmars arbete, 7 555 kr tidsspillan och 6 748 kr utlägg.

Regeringsrätten (2004-01-30, Ragnemalm, Hulgaard, Almgren, Melin, Nord) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt 2 kap. 9 § AFL utgår ersättning för sjukvård utom riket endast i den utsträckning regeringen föreskriver. Av regeringen meddelade föreskrifter i ämnet finns dels i gränssjukvårdsförordningen (1962:390), enligt vilken en försäkrad som vistas i kommun vid riksgränsen mot Finland och Norge kan få ersättning för utgift för vård och behandling som getts i dessa länder, dels i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. I sistnämnda förordning anges förutsättningarna för att landsting och kommuner skall få ersättning från sjukförsäkringen för vård här av den som är bosatt utomlands och för vård utomlands av den som är bosatt här.

I fråga om möjligheterna för en här bosatt enskild försäkrad att från den svenska sjukförsäkringen begära och få ersättning för kostnader för sjukvård som tillhandahålls i en annan medlemsstat i Europeiska unionen saknas, vid sidan av de nyss nämnda bestämmelserna, annan nationell reglering än den här i landet direkt tillämpliga EG-förordningen 1408/71. Mot denna bakgrund kan den försäkrade göra anspråk på sådan ersättning endast om denne enligt den gemenskapsrättsliga regleringen har rätt att få sina kostnader ersatta.

Inledningsvis bör påpekas att varje medlemsstat i princip är behörig att själv bestämma hur landets sjukvård och sjukförsäkringssystem - liksom dess sociala trygghetssystem i övrigt - skall utformas. Av fast rättspraxis från EG-domstolen följer emellertid att staterna likväl måste beakta de krav som gemenskapsrätten ställer när de utövar denna sin behörighet (se t.ex. mål C-158/96, Kohll, REG 1998 s. I-1931, punkterna 17-19).

EG-fördraget innehåller grundläggande regler om fri rörlighet inom unionen i bl.a. artikel 39 (tidigare 48) om fri rörlighet för arbetstagare, artikel 43 (tidigare 52) om frihet att etablera sig på annan medlemsstats territorium och artiklarna 49 och 50 (tidigare 59 och 60) om frihet att tillhandahålla tjänster. Vad särskilt gäller sistnämnda bestämmelser bör framhållas att EG-domstolen funnit att de rättigheter som följer av artiklarna 49 och 50 tillkommer såväl den som tillhandahåller som den som tar emot tjänster (se de förenade målen C-286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, REG 1984 s. 377, punkt 10, och C-294/97, Eurowings Luftverkehr, REG 1999 s. I-7447, punkt 34). Bestämmelserna utgör hinder mot att tillämpa varje nationell regel som medför att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstater än inom en och samma medlemsstat (mål C-158/96 Kohll, punkt 33).

EG-domstolen har vidare funnit att medicinsk verksamhet omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 i EG-fördraget och att det därvid inte finns anledning att göra skillnad mellan vård som tillhandahålls på sjukhus och annan vård (mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001 s. I-5473, punkt 53).

Det föreligger således enligt de grundläggande reglerna i EG-fördraget en principiell rätt för den enskilde att efterfråga och åtnjuta medicinska tjänster i annan medlemsstat än den egna. I en serie avgöranden under senare år har EG-domstolen prövat om nationella bestämmelser varit förenliga med dessa grundläggande regler. Det har då i samtliga fall varit fråga om föreskrifter i nationell rätt som gällt vid sidan av bestämmelserna i förordning 1408/71 och enligt vilka det fordras att den enskilde i förväg inhämtar tillstånd för att vård i annan medlemsstat skall ersättas av den nationella sjukförsäkringen (se, förutom de tidigare nämnda avgörandena, även mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, REG 2003 s. I-4509). EG-domstolen har funnit att sådana nationella föreskrifter kan avhålla socialförsäkringstagare från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsstater än den där de är försäkrade och därför utgör ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster (se t.ex. mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkterna 60-69).

Av artiklarna 46 och 55 (tidigare 56 och 66) i EG-fördraget framgår emellertid att nationella bestämmelser som utgör hinder för friheten att tillhandahålla tjänster likväl kan vara berättigade om de grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa. Sådana nationella regler kan också vara berättigade om de kan motiveras utifrån vad som i EG-domstolens praxis betecknas tvingande hänsyn av allmänt intresse. I samtliga fall fordras emellertid att den nationella regleringen inte går utöver vad som är nödvändigt för det angivna syftet och att det eftersträvade resultatet inte kan uppnås genom mindre ingripande regler (se t.ex. mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, punkt 68).

Vad gäller frågan om krav på förhandstillstånd i medlemsstaters lagstiftning kan motiveras av skäl av nyss nämnt slag, har EG-domstolen ansett att ett sådant villkor, när det gäller vård på sjukhus i annan medlemsstat, kan vara både nödvändigt och rimligt med hänsyn till behovet av planering som säkerställer att det finns tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet och till behovet av att undvika slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser (mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkterna 76-80). Ett sådant krav kan däremot inte upprätthållas när det gäller tjänster som inte tillhandahålls på sjukhus (mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, främst punkterna 93-98).

Av EG-domstolens praxis följer dock vidare att ett nationellt system med krav på förhandstillstånd måste uppfylla vissa förutsättningar i såväl formellt som materiellt hänseende. Sådana nationella föreskrifter måste grundas på objektiva kriterier som är kända på förhand och inte är diskriminerande. Systemet måste också administreras enligt ett förfarande som är lättillgängligt och ägnat att säkerställa att en ansökan behandlas objektivt, opartiskt och inom rimlig tid. Vidare måste ett beslut om avslag på en ansökan kunna överprövas i domstol (mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkt 90).

EG-domstolen har, när det gäller nationella tillståndsbesluts materiella sida, ansett att en föreskrift i nationell rätt om att den vård som ansökan gäller skall vara nödvändig kan vara berättigad om den tolkas så att tillstånd kan vägras enbart när en identisk behandling eller en behandling som är lika effektiv för patienten kan erhållas i tid i hemstaten (mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkt 103). Det kan tilläggas att domstolen i det nyssnämnda avgörandet uttalade att ett krav i nationell lagstiftning på att den planerade behandlingen skall vara sedvanlig kunde anses försvarbart om det förstods så att en ansökan inte kunde avslås om behandlingen var tillräckligt beprövad och erkänd av den internationella medicinska vetenskapen (punkt 97).

Gemenskapsrättslig sekundärlagstiftning - förordningar och direktiv - syftar till att för olika områden och i skilda hänseenden närmare reglera genomförandet av EG-fördragets grundläggande men mera allmänt hållna bestämmelser. Regleringen i förordning 1408/71 har tillkommit främst för att underlätta den fria rörligheten för arbetstagare enligt artikel 39 i EG-fördraget. I artikel 22 i förordningen finns emellertid föreskrifter som gäller bl.a. om det uppkommer behov av att resa till en annan medlemsstat för att få lämplig vård. Föreskrifterna i artikel 22.1 och 22.2 har, i nu aktuella delar, följande lydelse.

"1. En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner . . . och

. . . . .

c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver,

har rätt till följande förmåner:

i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där . . .

. . . . .

2. . . .

Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga."

EG-domstolen har framhållit att syftet med föreskrifterna i artikel 22.1.c är att ge sjukförsäkrade personer rätt till vårdförmåner som tillhandahålls av institutionen på vistelseorten för den behöriga institutionens räkning, i enlighet med bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls, som om den sjukförsäkrade personen vore försäkrad där. Den behöriga institutionen, dvs. den myndighet i den försäkrades hemstat som motsvarar försäkringskassan, har därefter att direkt ersätta institutionen på vistelseorten enligt villkor som föreskrivs i artikel 36 i samma förordning (mål C-56/01, Inizan, punkt 20). Domstolen har vidare i samma avgörande konstaterat att föreskrifterna i artikel 22 således bidrar till att underlätta den fria rörligheten för sjukförsäkrade personer eftersom det säkerställs att sådana personer, som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och som har inhämtat tillstånd, får tillgång till vård i övriga medlemsstater på ersättningsvillkor som är lika förmånliga som de som gäller för personer som är sjukförsäkrade enligt lagstiftningarna i dessa medlemsstater, och eftersom den behöriga nationella institutionen inte kan vägra att meddela ett sådant tillstånd när de båda villkor som anges i bestämmelsen är uppfyllda (punkt 21).

De villkor som, om de är uppfyllda, medför att tillstånd inte får vägras är dels att den vård som ansökan gäller måste vara en förmån som utges enligt lagstiftningen i sökandens hemstat, dels att den efterfrågade vården i hemstaten inte kan ges inom den tid som där är normal för sådan vård. EG-domstolen har, såvitt gäller det andra av dessa villkor, tolkat det i analogi med vad som enligt artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget gäller när nationell lag föreskriver att tillstånd skall inhämtas för att ersättning för kostnader för vård i annan medlemsstat skall kunna utgå, dvs. att tillstånd får vägras endast om en identisk eller lika effektiv behandling kan erhållas i tid i hemstaten (mål C-56/01, Inizan, punkt 45). Domstolen har också tillagt att prövningen, även när det gäller en ansökan om tillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71, måste ske enligt en ordning som i allt väsentligt motsvarar den som gäller vid prövning av en ansökan om ersättning för kostnader (punkt 48).

Regeringsrätten gör följande bedömning.

Gemenskapsrättens innebörd såvitt gäller EG-fördragets grundläggande regler i artiklarna 49 och 50 om frihet att tillhandahålla tjänster kan, mot bakgrund av den redovisning som här lämnats, i korthet sammanfattas enligt följande. Den enskilde äger rätt att åtnjuta medicinska tjänster i annan medlemsstat än hemstaten och att från sjukförsäkringen i hemstaten få ersättning för de kostnader han haft att erlägga för dessa tjänster. Ett krav i nationell lagstiftning på att den enskilde måste ha inhämtat förhandstillstånd för att få sina kostnader för sådana tjänster ersatta utgör principiellt ett hinder mot utövandet av denna hans på fördraget grundade rätt. Medlemsstaterna är emellertid likväl berättigade att - såvitt gäller sjukhusvård - i nationell lagstiftning vidmakthålla eller införa krav på förhandstillstånd, förutsatt att prövningen av en ansökan om sådant tillstånd sker enligt en ordning som uppfyller vissa bestämda krav i både formellt och materiellt hänseende.

För en enskild försäkrad som vill få vård i annan medlemsstat anvisar den sekundärrättsliga regleringen i artikel 22 i förordning 1408/71 ett förfarande som syftar till att underlätta den fria rörligheten. Genom att med stöd av denna bestämmelse ansöka om, och få tillstånd till, sjukhusvård i annan medlemsstat uppnår den enskilde att han ges vård där på samma villkor som om han vore en av denna stats egna medborgare. De kostnader för det allmänna som uppstår i den stat där vården tillhandahålls ersätts därefter direkt av sjukförsäkringen i den försäkrades hemstat. Även på det system som fordras för prövningen av en ansökan om förhandstillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71 ställs vissa bestämda krav.

En i Sverige försäkrad person som anser sig behöva vård i en annan medlemsstat kan således utnyttja sin direkt på fördraget grundade rätt att ta emot medicinska tjänster och begära ersättning här för sina kostnader. Den försäkrade kan välja att ansöka om sådant tillstånd som avses i artikel 22 i förordning 1408/71 och därmed uppnå att frågan om kostnaderna för vården blir en sak för försäkringskassan och dess motsvarighet i den stat där vården tillhandahålls.

Den ansökan om ersättning för redan erlagd betalning som S.J. gav in sedan behandlingen i Tyskland hade påbörjats kan inte uppfattas som en ansökan om förhandstillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71. Inte heller kan de kontakter som hon före avresan till Tyskland haft med försäkringskassan anses innefatta en sådan ansökan.

I svensk lagstiftning finns inte något krav på förhandstillstånd för den som önskar utnyttja sin rätt enligt artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget att ta emot medicinska tjänster på sjukhus i annan medlemsstat och att begära ersättning för kostnaderna för dessa tjänster. (Det finns här för övrigt inte heller något utvecklat förfarande för prövning av ansökningar om tillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71).

S.J:s begäran om ersättning skall med hänsyn härtill bedömas med utgångspunkt i den huvudregel som kommer till uttryck i artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget. Det ankommer på varje medlemsstat att i princip själv avgöra vilka slag av behandlingar som skall bekostas av dess sociala trygghetssystem (jfr mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkterna 85-90). Avgörande för frågan om ersättning skall utges för den i Tyskland utförda vården är därför - med hänsyn till hur den svenska sjukvården är organiserad och finansierad - om det gäller sådan vård som här huvudsakligen skulle ha bekostats genom det allmännas försorg. Det står därvid klart att SLE är en sjukdom som behandlas på svenska sjukhus. Den metod som vid den aktuella tidpunkten därvid kom till användning överensstämde i flera avseenden med den som Kiel-protokollet innefattade. Kiel-protokollet innehöll dock, som tidigare redovisats, även vissa för den metoden särpräglade inslag. Metoden som helhet hade visserligen år 1997 inte vunnit allmän acceptans inom den internationella medicinska vetenskapen, men den hade under flera års tid använts vid universitetskliniken i Kiel för behandling av ett antal patienter, av vilka flera lidit av SLE, och hade varit föremål för publicering i vetenskaplig medicinsk litteratur. Det rör sig således om sjukvård som, om den utförts i Sverige, skulle ha omfattats av och bekostats enligt de regler som gäller för sjukvård här i landet.

Mot nu angiven bakgrund har S.J. rätt till ersättning för sina kostnader för behandlingen i Tyskland. Enligt Regeringsrättens mening bör ersättning för de kostnader som åsamkas en i Sverige försäkrad person som undergår behandling på sjukhus i en annan medlemsstat beräknas med utgångspunkt i vad som gäller beträffande svensk offentligfinansierad sjukhusvård. S.J. skall därför medges ersättning för vad hon erlagt för vården i Tyskland, minskat med ett belopp som motsvarar vad hon skulle ha erlagt i vårdavgifter om vården hade erhållits i Sverige.

Vad slutligen gäller Rudolf Laurins yrkande om ersättning har denne förordnats som ombud och biträde enligt rättshjälpslagen först under målets handläggning i Regeringsrätten. Han har således haft att sätta sig in i ett relativt omfattande material rörande målets tidigare handläggning. Även med beaktande härav finner Regeringsrätten med hänsyn till målets beskaffenhet i övrigt att ersättning till Rudolf Laurin för arbete inte skäligen kan bestämmas till högre belopp än som motsvarar 70 timmars arbete.

Regeringsrättens avgörande. Med upphävande av kammarrättens dom förklarar Regeringsrätten att S.J. är berättigad till ersättning för sjukvårdskostnader i Tyskland, minskat med ett belopp som motsvarar vad hon själv skulle ha erlagt i vårdavgifter i Sverige. Handlingarna i målet överlämnas till Västra Götalands läns allmänna försäkringskassa för erforderliga åtgärder.

Rudolf Laurin tillerkänns ersättning enligt rättshjälpslagen med 98 723 kr, varav 84 420 kr avser arbete, 7 555 kr avser tidsspillan och 6 748 kr avser utlägg.

II.

K.S. har sedan början av 1990-talet varje år kommit att under sex månader vistas i Tyskland och under sex månader i Visby där han är folkbokförd. Under vistelse i Tyskland år 1997 fick han behov av tandvård. Behovet bedömdes vara akut och behandlingen bekostades därför av den tyska motsvarigheten till försäkringskassan. Kostnaden för en därpå följande behandling (inlägg av tandproteser), som genomfördes i Tyskland under tiden den 5-21 januari och den 11-26 februari 1998, ersattes dock inte av den tyska försäkringen eftersom behovet av denna behandling inte bedömdes vara akut.

I en skrivelse den 14 september 1998 begärde K.S. att Gotlands läns allmänna försäkringskassa skulle ersätta hans kostnader för den behandling som inte ersatts av den tyska försäkringen. Försäkringskassan avslog hans ansökan genom beslut den 25 september 1998.

Vid omprövning den 5 januari 1999 avslog försäkringskassan K.S:s begäran om ersättning för redan utförd tandvård i Tyskland. Som skäl för beslutet angavs bland annat följande. Innan K.S. påbörjade den planerade tandvården fick han information om att försäkringskassan inte kunde ersätta hans kostnader om behandlingen utfördes i Tyskland. Han valde att utföra tandvården i Tyskland trots att han inte beviljades medgivande till planerad behandling enligt artikel 22 i förordningen (EEG) nr 1408/71. Den svenska tandvårdsförsäkringen innefattar inte något återbäringssystem, varför den begärda ersättningen inte kan utges.

K.S. överklagade försäkringskassans beslut och yrkade att han skulle beviljas ersättning enligt de svenska regler som gällde vid den aktuella tidpunkten för de utlägg han haft för utförd tandvård i Tyskland. Till stöd för sin talan anförde han sammanfattningsvis följande. Försäkringskassan anför i det överklagade beslutet bland annat att tandvården var planerad. Detta var dock inte fallet, vilket torde framgå av intyg från hans tyske tandläkare. Den med kort frist inträffade situationen bestod av en pågående tandlossning som genom en "dominoeffekt" medförde att åtta stycken tänder måste extraheras. Detta medförde svårigheter att intaga fast föda och krävde därför omgående fortsatt behandling. Att i det tillståndet avbryta utlandsvistelsen för att få den fortsatta behandlingen utförd i Sverige, ansåg han vara orimligt. I två mål hade EG-domstolen beslutat om rätt till ersättning från försäkringskassan i hemlandet för vård (bl.a. tandvård) utförd i annat EU-land. I målen angavs som skäl bland annat att de klagande personerna inte krävde högre ersättning än de skulle ha fått om vården utförts i hemlandet. Han krävde i enlighet med avgörandena inte heller högre ersättning än om den aktuella vården skulle ha företagits i Sverige.

Försäkringskassan bestred bifall till överklagandet och anförde i yttrande till länsrätten bl.a. följande. Försäkringskassan har i sitt beslut att inte ersätta K.S. för den kostnad han har haft för tandvård utförd i Tyskland bedömt att han har haft en valmöjlighet; han kunde ha åkt till Sverige för att få behandlingen utförd här. Vid tillfällig vistelse i annat EU-land har man rätt till vård som är omedelbart nödvändig, dvs. akutvård. Vård som ges efter det akuta skedet räknas ur försäkringsmässig synpunkt som planerad vård. K.S. anger i sitt brev, daterat den 5 november 1997, att "[h]ittillsvarande åtgärder betalas av sjukkassan (AOK) härstädes, då de setts som ett akut behov". De aktuella behandlingarna har utförts under tiden den 5-21-januari 1998 samt den 11-26 februari 1998. Vid behandlingstillfällena kunde K.S. inte förvänta sig att få ersättning. Försäkringskassan hade i brev daterat den 18 november 1997 meddelat att kassan inte kunde betala kostnader för tandvård i Tyskland utöver det akuta skedet.

K.S. genmälde och anförde bl.a. följande. Hans uppfattning är att behandlingen var akut och inte planerad. Han vidhåller dessutom sitt krav på ersättning upp till det belopp som behandlingen skulle ha kostat i Sverige. Till stöd härför åberopar han EG-domstolens avgörande den 28 april 1998, där en person boende i Luxemburg tillerkändes ersättning från försäkringskassan i hemlandet för tandvård utförd i annat EU-land (mål C-158/96, Kohll, REG 1998 s. I-1931).

Länsrätten i Gotlands län (2000-11-08, ordförande Olsson) yttrade: I 5 § första stycket tandvårdslagen (1985:125) föreskrivs bland annat att varje landsting skall erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta inom landstinget. Även i övrigt skall landstinget verka för en god tandhälsa hos befolkningen. Tandvård som landstinget självt bedriver benämns i denna lag folktandvård. I andra stycket stadgas bl.a. att vad som sägs om landsting gäller också kommuner som inte ingår i ett landsting. - Enligt 7 § samma lag skall folktandvården svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år, specialisttandvård för vuxna samt övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. - I artikel 22 punkt 1 i förordningen (EEG) nr 1408/71 stadgas bland annat att en anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner, i förekommande fall med beaktande av bestämmelserna i artikel 18, och a) vars hälsotillstånd kräver omedelbara förmåner under en vistelse inom en annan medlemsstats territorium, eller c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, har rätt till bland annat: - i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där. Längden av den period under vilken förmåner utges skall dock bestämmas enligt den behöriga statens lagstiftning. - Enligt artikel 22 punkt 2 får tillstånd enligt punkt l c inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga. - Länsrätten redogjorde för omständigheterna i målet och uttalade därefter följande: K.S. omfattas av förordningen (EEG) nr 1408/71. Vidare finner länsrätten att EG-domstolens dom i mål C-158/96 Raymond Kohll ./. Union des caisses de maladie (Kohll-målet) ger tillräcklig vägledning för att bedöma den i målet aktuella frågan om K.S. har rätt till ersättning för sina kostnader för den tandvård han genomgått i Tyskland. - K.S. har för det första gjort gällande att de i målet aktuella behandlingarna var akuta och inte planerade. Länsrätten finner att K.S. inte visat att den i målet aktuella tandvården skulle ha varit akut och därför föreligger inte någon rätt till ersättning enligt artikel 22.1 a EG-förordningen. - Frågan i målet är då om det kan utgå ersättning för planerad tandvård i annat EU-land. Den som omfattas av den svenska tandvårdsförsäkringen kan enligt artikel 22 i EG-förordningen få tillstånd av den svenska försäkringskassan att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver. Rätten för den försäkrade att bege sig till en annan medlemsstat för att där få erforderlig vård är dock beroende av i vilka fall som tillstånd skall ges. Kravet på tillstånd följer direkt av artikel 22.1 c i EG-förordningen. Vidare framgår av punkten 2 i vilka fall tillstånd inte får vägras. Syftet med bestämmelsen är som framgår av domen i Kohll-målet (punkt 26) att ge den försäkrade, som har fått den behöriga institutionens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, möjlighet att få sjukvårdsförmåner, som utges för den behöriga institutionens räkning men enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den stat där tjänsterna utförs, bland annat om en överflyttning blir nödvändig med hänsyn till den berördes hälsotillstånd, och detta utan att den försäkrade orsakas ytterligare kostnader. Därav kan enligt EG-domstolen i Kohll-målet (punkt 27) konstateras att artikel 22 i EG-förordningen, tolkad mot bakgrund av dess ändamål, inte har till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat och därför inte heller på något sätt hindrar att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den behöriga staten, inte ens när förhandstillstånd saknas. Länsrätten kan således konstatera att innebörden av att tillstånd enligt artikel 22 i EG-förordningen i vissa fall skall ges inte samtidigt innebär någon begränsning i när tillstånd får ges. EG-förordningen begränsar alltså inte medlemsstaternas möjligheter att ersätta kostnader ens när det saknas ett förhandstillstånd. Att artikel 22 i EG-förordningen inte ger några begränsningar innebär att stadgandet inte är ett hinder mot den fria rörligheten för tjänster enligt artikel 49 i fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskapen (Romfördraget). - Även om kravet på tillstånd i det enskilda fallet följer direkt av artikel 22.1 c i EG-förordningen kan, på sätt som framgår av domen i Kohll-målet (punkt 33), ett sådant krav anses stå i strid med bestämmelserna i artikel 49 i Romfördraget, på det sättet att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstaterna än i en och samma stat. Kravet utgör därmed ett hinder för den fria rörligheten för tjänster. Vid bedömningen hur det förhåller sig härmed i förevarande mål är det enligt länsrättens mening i första hand av intresse att undersöka om dr Horst Mühlau tillhandahåller tjänster på ett sådant sätt som avses i Romfördraget. - Frågan om vad som avses med tjänster regleras i artikel 50 i Romfördraget. Därav framgår att med tjänster avses alla prestationer som normalt utförs mot ersättning, i den utsträckning de inte faller under bestämmelserna om fri rörlighet för varor, kapital och personer. Med tjänster avses särskilt verksamhet av industriell natur, av kommersiell natur, inom hantverk och inom fria yrken. Enligt länsrättens mening ligger det närmast till hands att anta att den verksamhet som dr Horst Mühlau bedriver innebär att han utför prestationer mot ersättning i den mening som avses i artikel 50 i Romfördraget. - Trots att dr Horst Mühlau utför tjänster i Romfördragets mening och ett krav på tillstånd därmed innebär en begränsning av den fria rörligheten för tjänster, ges medlemsstaterna, som EG-domstolen uttalat i punkt 51 i Kohll-målet, möjlighet att begränsa friheten att tillhandahålla läkar- och sjukhusvård i den mån det med hänsyn till folkhälsan, och till och med för befolkningens överlevnad, är väsentligt att upprätthålla en vårdkapacitet eller en sjukvårdskompetens inom det nationella territoriet. I det sammanhanget anför generaladvokaten i sitt förslag till dom i Kohll målet (punkt 59) bland annat följande. "Till skillnad från de tjänster som tillhandahålls av dem som utövar ett fritt yrke måste det erkännas dels att upprättandet av dessa infrastrukturer och deras antal beror på en planering av behoven, dels att en enda persons vistelse i en sjukhusinfrastruktur inte kan anses skild från infrastrukturens funktion sett i sitt sammanhang. I själva verket säger det sig självt att om ett flertal försäkrade skulle välja att vända sig till de infrastrukturer som finns i andra medlemsstater så skulle den nationella infrastrukturen vara delvis oanvänd men likväl fortsätta att bära kostnaderna för personal och utrustning i samma utsträckning som om dess kapacitet utnyttjades fullt ut . . . Med andra ord är det så att ersättning av det behöriga organet för social trygghet för sjukvårdstjänster som de försäkrade har erhållit på sjukhus i andra medlemsstater, oavsett om den utgår från ett schablonbelopp som motsvarar den 'luxemburgska' kostnaden för tjänsten i fråga, under alla omständigheter motsvaras av en extra ekonomisk börda för det berörda systemet. För att inte rubba den ekonomiska balansen i systemet och för att säkerställa upprätthållandet av en sjukvård som är tillgänglig för alla i såväl ekonomiskt som logistiskt hänseende, således även för dem som inte avser förflytta sig utan vill få all adekvat vård på närmsta plats, finns det således anledning att, beträffande ifrågavarande sektor, acceptera att det är oumbärligt att den försäkrade begär och får ett förhandstillstånd". - För svenskt vidkommande framgår av den ovan nämnda tandvårdslagen att varje landsting, eller kommun som inte ingår i ett landsting, skall erbjuda en god tandvård. Den tandvård som landstingen eller kommunerna själva bedriver benämns folktandvård. I Sverige skall folktandvården svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år, specialisttandvård för vuxna samt övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämplig. Med hänsyn härtill samt mot bakgrund av vad som ovan anförts finner länsrätten att det finns skäl att begränsa friheten att tillhandahålla tandvårdstjänster genom att upprätthålla ett krav på förhandstillstånd. Det föreligger således enligt länsrättens mening inte något hinder mot den fria rörligheten för tjänster enligt Romfördraget att upprätthålla ett krav på förhandstillstånd. Vid dessa förhållanden och då svensk lagstiftning inte medger rätt till ersättning för redan utförd tandvård i annan EU-stat, genom exempelvis ett återbäringssystem, har försäkringskassan haft fog för sitt beslut att inte i efterhand bevilja K.S. ersättning för planerad tandvård i Tyskland. - Sammanfattningsvis har länsrätten i det föregående således funnit att K.S:s hälsotillstånd vid de i målet aktuella tidpunkterna inte varit sådant att det krävt omedelbara tandvårdsinsatser i Tyskland. Han kan därför på denna grund inte beviljas ersättning. Vidare har länsrätten funnit att försäkringskassan haft fog för sitt beslut att inte bevilja K.S. ersättning för planerad samt redan utförd tandvård i Tyskland. Vid dessa förhållanden skall K.S:s överklagande avslås. - Länsrätten avslår överklagandet.

K.S. överklagade länsrättens dom och anförde bl.a. följande. EG-förordningen är inte tillämplig i hans fall då den avser sjukhusvård och inte öppenvård. Enligt Romfördraget skall behandling som utförs av en tandläkare utan samband med infrastrukturen för sjukvård betraktas som en tjänst i den mening som avses i artikel 60 (numera 50) i fördraget gällande verksamhet inom fria yrken. I artiklarna 59 och 60 (numera 49 och 50) i Romfördraget fastställs principen om fritt tillhandahållande av tjänster. Hans tyske tandläkare utövar ett sådant fritt yrke som avses i artikel 60. Som särskilda skäl att få ersättning från försäkringskassan kan i hans fall anföras att hans tandsituation krävde en grundlig sanering och ersättning med tandproteser. Hans tyske tandläkare ansåg detta vara den mest ekonomiska och varaktiga behandlingen. För att få denna behandling förhandsprövad av försäkringskassan hade han måst avbryta sin halvårsvistelse i Tyskland för att undersökas av en svensk tandläkare. Därefter hade han av personliga skäl nödgats återvända till Tyskland.

Försäkringskassan bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Kassan medger att den aktuella tandbehandlingen är att hänföra till begreppet "tjänst" i fördragets mening men bestrider att artikel 22 i EG-förordningen enbart skulle gälla sjukhusvård. Försäkringskassan lämnar inte tandvårdsersättning för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävs om inte särskilda skäl föreligger. Den genomförda behandlingen skulle ha omfattats av kravet på förhandsprövning. Det går inte att i efterhand bedöma vilken behandling som varit odontologiskt nödvändig. Den svenska socialförsäkringen är inte uppbyggd på ett återbäringssystem. Inom den svenska tandvårdsförsäkringen finns ingen generell taxa för återbäring.

Kammarrätten i Stockholm (2001-10-24, Lindgren, Konradsson, referent, Engquist samt nämndemännen Friberg och Lorentzon) yttrade: Länsrätten har i sin dom redogjort för bestämmelserna i artikel 22 i förordningen (EEG) nr 1408/71. Kammarrätten finner också att K.S. omfattas av förordningen och att förordningen i och för sig är tillämplig i fråga om tandvård utanför sjukhus. - Vidare är följande bestämmelser relevanta för prövningen av målet. - Enligt 14 § tandvårdstaxan (1973:638) gäller att försäkringskassan skall göra en förhandsprövning av ett behandlingsförslag vid mer omfattande behandling samt att tandvårdsersättning inte lämnas av försäkringskassan för behandling som meddelats utan förhandsprövning där sådan prövning krävs, om det inte finns särskilda skäl eller annat följer av bilaga 1 till tandvårdstaxan. - Enligt artikel 49 (tidigare artikel 59) i Romfördraget skall inskränkningar i friheten att tillhandahålla tjänster inom gemenskapen förbjudas beträffande medborgare i medlemsstater som har etablerat sig i en annan stat inom gemenskapen än mottagaren av tjänsten. - Enligt artikel 50 (tidigare artikel 60) i samma fördrag skall med "tjänster" särskilt avses verksamhet inom bl.a. fria yrken. - Enligt artiklarna 46 och 55 (tidigare artiklarna 56 och 66) i fördraget skall nyss nämnda bestämmelser inte hindra tillämpning av bestämmelser i lagar och andra författningar som föreskriver särskild behandling av utländska medborgare och som grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa. - I likhet med länsrätten finner kammarrätten att den behandling som K.S. fått under januari och februari 1998 inte är att betrakta som akut samt att den behandling han fått från den privatpraktiserande tandläkaren i Tyskland kan hänföras till en sådan tjänst som avses i fördragets artikel 50. - Frågan i målet är om ersättning från försäkringskassan skall utgå för planerad vård som utförts av en privatpraktiserande tandläkare i ett annat EU-land. - EG-domstolen har i sin dom den 28 april 1998 i fallet Raymond Kohll uttryckt att "Syftet med artikel 22 i förordning nr 1408/71 är att ge den försäkrade, som har fått den behöriga institutionens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, möjlighet att få sjukvårdsförmåner, som utges för den behöriga institutionens räkning men enligt bestämmelserna i lagstiftningen i den stat där tjänsterna utförs, bland annat om en överflyttning blir nödvändig med hänsyn till den berördes hälsotillstånd, och detta utan att den försäkrade orsakas ytterligare kostnader. Artikeln har inte till syfte att reglera kostnader som har uppkommit i samband med vård som har utförts i en annan medlemsstat och hindrar därför inte heller på något sätt att medlemsstaterna ersätter kostnaderna enligt gällande taxor i den behöriga staten, inte ens när förhandstillstånd saknas" (punkt 2). Domstolen har dragit följande slutsats: "Artiklarna 59 och 60 i fördraget utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka ersättning, i enlighet med taxorna i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet, för tandvård som utförs av en ortodontist som är etablerad i en annan medlemsstat är underkastad villkoret att den försäkrades organ för social trygghet ger tillstånd till sådan behandling" (punkt 3 första stycket). Vidare har domstolen uttalat att "I och med att villkoren för att få tillträde till och utöva verksamhet som läkare och tandläkare behandlas i flera direktiv om samordning och harmonisering, skall nämligen, vad beträffar friheten att tillhandahålla tjänster, läkare och tandläkare som är etablerade i andra medlemsstater tillerkännas garantier motsvarande dem som de läkare och tandläkare tillerkänns som är etablerade inom det nationella territoriet. För övrigt har det inte gjorts gällande att sådana bestämmelser skulle vara oundgängliga för att upprätthålla en väsentlig vårdkapacitet eller sjukvårdskompetens inom denna medlemsstats nationella territorium" (punkt 3 sista stycket). Kammarrätten tolkar domstolens uttalanden så att Sveriges krav på tillstånd till vård hos en privatpraktiserande tandläkare i en annan medlemsstat för att få rätt till ersättning från försäkringskassan är oförenligt med Romfördragets princip om fri rörlighet för tjänster inom fria yrken och innebär en diskriminering mot tandläkare i dessa stater. Omständigheterna i K.S:s fall är så pass lika dem i fallet Raymond Kohll att domstolens slutsatser är tillämpliga på K.S:s fall. - Enligt tandvårdstaxan borde emellertid K.S:s behandling ha föregåtts av en förhandsprövning av behandlingsförslag av försäkringskassan då behandlingen var omfattande. Om särskilda skäl föreligger eller om något annat följer av bilaga 1 till tandvårdstaxan kan tandvårdsersättning utgå för behandling som meddelats utan förhandsprövning. Några särskilda skäl har enligt kammarrätten inte framkommit. Inte heller kan något undantag bli tillämpligt med hänsyn till tandvårdstaxans bilaga 1. Den svenska ordningen att inte ersätta redan utförd behandling kan inte i sig anses verka diskriminerande mot tandläkare i andra EU-stater. Kammarrätten bedömer därför att försäkringskassan på denna grund haft rätt att avslå K.S:s begäran om ersättning för behandlingen. Överklagandet kan därför inte bifallas. - Kammarrätten avslår överklagandet.

K.S. överklagade kammarrättens dom och yrkade i första hand att han skulle beviljas ersättning enligt den vid den aktuella tidpunkten gällande tandvårdstaxan och i andra hand att han skulle medges ett reducerat bidrag. Till stöd för sin talan anförde han bl.a. att EG-domstolen i dom i Kohll-fallet framhållit att det inte krävs eller förutsätts att den försäkrade, i fall då tillstånd vägras, skall bära kostnaderna i sin helhet och alltså inte ha rätt till någon ersättning.

Riksförsäkringsverket bestred bifall till överklagandet och anförde bl.a. följande. Av 2 kap. 3 § lagen (1962:381) om allmän försäkring, AFL, framgår när tandvård kan ersättas genom försäkringen. Bestämmelsen, i dess i målet aktuella lydelse, föreskriver att ersättning utges för tandvård, förutom då vården meddelas genom det allmännas försorg, då den lämnas av tandläkare som är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning. Den tyske tandläkare som utfört den vård som det är fråga om i målet har inte varit uppförd på förteckning upprättad av en allmän försäkringskassa, vilket också medfört att föreskrifterna i tandvårdstaxan inte gällt för den vård denne meddelat. Det var därför riktigt att ersättning inte utgavs för vården.

K.S. invände och anförde bl.a. följande. Av bestämmelsen om att ersättning för tandvård endast utges då vården lämnas av tandläkare, som är uppförd på en förteckning som upprättats av en allmän försäkringskassa, framgår inte att det måste vara fråga om en av svensk försäkringskassa upprättad förteckning. Om endast sådana förteckningar skulle tillmätas betydelse skulle EG-fördragets principer inte kunna tillämpas i Sverige. Den tyske tandläkare som behandlat honom är uppförd på en förteckning upprättad av den tyska motsvarigheten till försäkringskassan.

Regeringsrätten (2004-01-30, Ragnemalm, Hulgaard, Almgren, Melin, Nord) yttrade: Skälen för Regeringsrättens avgörande. Enligt bestämmelserna om sjukförsäkring i AFL lämnas ersättning för tandvård om vården ges vid en folktandvårdsklinik, en högskola där odontologisk utbildning och forskning bedrivs, eller annars genom det allmännas försorg. Ersättning lämnas också om vården ges hos en enskild näringsidkare, ett bolag eller annan juridisk person, under förutsättning att vårdgivaren är uppförd på en av den allmänna försäkringskassan upprättad förteckning (2 kap. 3 § första stycket).

Enligt tidigare gällande regler kunde en tandläkare föras upp på en sådan förteckning med verkan endast så länge han bedrev verksamhet i enskild tandvård uteslutande i den kommun i vilken han anmält att han avsåg att bedriva verksamheten (1 § Riksförsäkringsverkets föreskrifter [RFFS 1988:9] om uppförande av tandläkare på förteckning hos allmän försäkringskassa i vissa fall). Sedan den 1 januari 1999 gäller, enligt 2 kap. 3 § andra stycket sista meningen AFL, att vårdgivaren för att bli uppförd på en förteckning skall inneha F-skattsedel. En sådan utfärdas för den som uppger sig bedriva eller ha för avsikt att bedriva näringsverksamhet här i landet (4 kap. 7 § skattebetalningslagen [1997:483]).

Närmare bestämmelser om bl.a. tandvårdsersättning, dvs. den ersättning som försäkringskassan lämnar till vårdgivaren för utförd tandvård, fanns tidigare i tandvårdstaxan (1973:638) och finns numera i förordningen (1998:1337) om tandvårdstaxa. Av dessa regler framgår bl.a. att den försäkrade eller vårdgivaren, om en försäkrads behov av tandvård är omfattande eller svårbedömt, får begära att ett behandlingsförslag prövas av försäkringskassan, s.k. förhandsprövning (14 § första stycket resp. 17 § första stycket). I vissa särskilt angivna fall skall en förhandsprövning ske (14 § andra stycket resp. 17 § andra stycket och 18 §). Tandvårdsersättning lämnas inte för behandling som utförts utan förhandsprövning där sådan prövning krävs, om inte särskilda skäl föreligger (14 § sjätte stycket resp. 21 § andra stycket).

Av 1 § i såväl tidigare som nu gällande tandvårdstaxa framgår att föreskrifterna om bl.a. förhandsprövning gäller tandvård enligt 2 kap. 3 § AFL.

De nu redovisade bestämmelserna är avfattade så att en tandläkare som bedriver verksamhet utomlands inte kan föras upp på en sådan förteckning som avses i 2 kap. 3 § AFL, vilket i sin tur medför att en enskild försäkrad inte kan få ersättning för tandvård som tillhandahålls utomlands och att regleringen i tandvårdstaxan om t.ex. förhandsprövning inte är tillämplig på sådan vård.

Utöver nu angivna bestämmelser finns vissa föreskrifter i förordningen (1994:2053) om vissa ersättningar i internationella förhållanden till landsting och kommuner från sjukförsäkringen enligt lagen (1962:381) om allmän försäkring. Förordningen anger förutsättningarna för att landsting och kommuner skall få ersättning från sjukförsäkringen för vård här av den som är bosatt utomlands och för vård utomlands av den som är bosatt här.

I fråga om möjligheterna för en här bosatt enskild försäkrad att få tandvård som tillhandahålls i en annan medlemsstat i Europeiska unionen bekostad av den svenska sjukförsäkringen är emellertid den gemenskapsrättsliga regleringen av betydelse, såväl de grundläggande bestämmelserna i EG-fördraget som föreskrifterna i den här i landet direkt tillämpliga förordningen (EEG) nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda, egenföretagare eller deras familjemedlemmar flyttar inom gemenskapen.

När det gäller gemenskapsrättens innehåll i detta avseende bör inledningsvis påpekas att varje medlemsstat i princip är behörig att själv bestämma hur landets tandvård och sjukförsäkringssystem - liksom dess sociala trygghetssystem i övrigt - skall utformas. Av fast rättspraxis från EG-domstolen följer emellertid att staterna likväl måste beakta de krav som gemenskapsrätten ställer när de utövar denna sin behörighet (se t.ex. mål C-158/96, Kohll, punkterna 17-19).

EG-fördraget innehåller grundläggande regler om fri rörlighet inom unionen i bl.a. artikel 39 (tidigare 48) om fri rörlighet för arbetstagare, artikel 43 (tidigare 52) om frihet att etablera sig på annan medlemsstats territorium och artiklarna 49 och 50 (tidigare 59 och 60) om frihet att tillhandahålla tjänster. Vad särskilt gäller sistnämnda bestämmelser bör framhållas att EG-domstolen funnit att de rättigheter som följer av artiklarna 49 och 50 tillkommer såväl den som tillhandahåller som den som tar emot tjänster (se de förenade målen C-286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, REG 1984 s. 377, punkt 10, och C-294/97, Eurowings Luftverkehr, REG 1999 s. I-7447, punkt 34). Bestämmelserna utgör hinder mot att tillämpa varje nationell regel som medför att det blir svårare att utföra tjänster mellan medlemsstater än inom en och samma medlemsstat (mål C-158/96 Kohll, punkt 33).

EG-domstolen har funnit att medicinska behandlingar - inbegripet behandling som utförts av en i en annan medlemsstat etablerad ortodontist - omfattas av tillämpningsområdet för artikel 50 i EG-fördraget (se särskilt mål C-158/96, Kohll, punkt 29).

Det föreligger således enligt de grundläggande reglerna i EG-fördraget en principiell rätt för den enskilde att efterfråga och åtnjuta såväl tandvård som sjukvård i annan medlemsstat än den egna. I en serie avgöranden under senare år har EG-domstolen prövat om nationella bestämmelser varit förenliga med dessa grundläggande regler. Det har då i samtliga fall varit fråga om föreskrifter i nationell rätt som gällt vid sidan av bestämmelserna i förordning 1408/71 och enligt vilka det fordras att den enskilde i förväg inhämtar tillstånd för att vård i annan medlemsstat skall ersättas av den nationella sjukförsäkringen. EG-domstolen har funnit att sådana nationella föreskrifter kan avhålla socialförsäkringstagare från att vända sig till vårdgivare i andra medlemsstater än den där de är försäkrade och därför utgör ett hinder för friheten att tillhandahålla tjänster (se t.ex. mål C-157/99, Smits och Peerbooms, REG 2001 s. I-5473, punkterna 60-69).

Av artiklarna 46 och 55 (tidigare 56 och 66) i EG-fördraget framgår emellertid att nationella bestämmelser som utgör hinder för friheten att tillhandahålla tjänster likväl kan vara berättigade om de grundas på hänsyn till allmän ordning, säkerhet eller hälsa. Sådana nationella regler kan också vara berättigade om de kan motiveras utifrån vad som i EG-domstolens praxis betecknas tvingande hänsyn av allmänt intresse. I samtliga fall fordras emellertid att den nationella regleringen inte går utöver vad som är nödvändigt för det angivna syftet och att det eftersträvade resultatet inte kan uppnås genom mindre ingripande regler (se t.ex. mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, REG 2003 s. I-4509, punkt 68).

Vad gäller frågan om krav på förhandstillstånd i medlemsstaters lagstiftning kan motiveras av skäl av nyss nämnt slag, har EG-domstolen ansett att ett sådant villkor, när det gäller vård på sjukhus i annan medlemsstat, kan vara både nödvändigt och rimligt med hänsyn till behovet av planering som säkerställer att det finns tillgång till ett väl avvägt utbud av sjukhusvård av god kvalitet och till behovet av att undvika slöseri med ekonomiska, tekniska och mänskliga resurser (mål C-157/99, Smits och Peerbooms, punkterna 76-80).

Ett sådant krav kan däremot inte upprätthållas när det gäller tjänster som inte tillhandahålls på sjukhus (mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, främst punkterna 93-98). När en enskild försäkrad som saknat förhandstillstånd begär ersättning för kostnader för sådana tjänster kan denne nämligen endast hävda att kostnaderna för vården skall ersättas i den omfattning som garanteras av sjukförsäkringssystemet i den medlemsstat där han är sjukförsäkrad (mål C-385/99, Müller-Fauré och van Riet, punkterna 98 och 106). Eftersom det från sjukförsäkringen i den försäkrades hemstat i ett sådant fall således inte behöver lämnas högre ersättning än som skulle ha utgått om vården tillhandahållits där, kan en rätt till fri rörlighet utan krav på förhandstillstånd inte allvarligt rubba den ekonomiska balansen i statens sjukförsäkringssystem (se mål C-158/96, Kohll, punkterna 40-42).

Gemenskapsrättslig sekundärlagstiftning - förordningar och direktiv - syftar till att för olika områden och i skilda hänseenden närmare reglera genomförandet av EG-fördragets grundläggande men mera allmänt hållna bestämmelser. Regleringen i förordning 1408/71 har tillkommit främst för att underlätta den fria rörligheten för arbetstagare enligt artikel 39 i EG-fördraget. I artikel 22 i förordningen finns emellertid föreskrifter som gäller bl.a. om det uppkommer behov av att resa till en annan medlemsstat för att få lämplig vård. Föreskrifterna i artikel 22.1 och 22.2 har, i nu aktuella delar, följande lydelse.

"1. En anställd eller egenföretagare som uppfyller villkoren i den behöriga statens lagstiftning för att få förmåner . . . och

. . . . .

c) som efter tillstånd av den behöriga institutionen beger sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver,

har rätt till följande förmåner:

i) Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten enligt bestämmelserna i den lagstiftning som den sistnämnda institutionen tillämpar som om han vore försäkrad där . . .

. . . . .

2. . . .

Tillstånd enligt punkt 1 c får inte vägras, om vården är en förmån som utges enligt lagstiftningen i den medlemsstat inom vars territorium personen är bosatt och om han i den staten inte kan få vård inom den tid som, med beaktande av hans aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp, där är normal för vården i fråga."

EG-domstolen har framhållit att syftet med föreskrifterna i artikel 22.1.c är att ge sjukförsäkrade personer rätt till vårdförmåner som tillhandahålls av institutionen på vistelseorten för den behöriga institutionens räkning, i enlighet med bestämmelserna i lagstiftningen i den medlemsstat där tjänsterna tillhandahålls, som om den sjukförsäkrade personen vore försäkrad där. Den behöriga institutionen, dvs. den myndighet i den försäkrades hemstat som motsvarar försäkringskassan, har därefter att direkt ersätta institutionen på vistelseorten enligt villkor som föreskrivs i artikel 36 i samma förordning (dom den 23 oktober 2003 i mål C-56/01, Inizan, punkt 20). Domstolen har vidare i samma avgörande konstaterat att föreskrifterna i artikel 22 således bidrar till att underlätta den fria rörligheten för sjukförsäkrade personer eftersom det säkerställs att sådana personer, som omfattas av lagstiftningen i en medlemsstat och som har inhämtat tillstånd, får tillgång till vård i övriga medlemsstater på ersättningsvillkor som är lika förmånliga som de som gäller för personer som är sjukförsäkrade enligt lagstiftningarna i dessa medlemsstater, och eftersom den behöriga nationella institutionen inte kan vägra att meddela ett sådant tillstånd när de båda villkor som anges i bestämmelsen är uppfyllda (punkt 21).

En i Sverige försäkrad person som anser sig behöva tandvård i en annan medlemsstat kan således utnyttja sin direkt på fördraget grundade rätt att ta emot vård och begära ersättning för sina kostnader. Den försäkrade kan välja att ansöka om sådant tillstånd som avses i artikel 22 i förordning 1408/71 och därmed uppnå att frågan om kostnaderna för vården blir en sak för försäkringskassan och dess motsvarighet i den stat där vården tillhandahålls.

Den ansökan om ersättning för redan erlagd betalning som K.S. gav in sedan behandlingen i Tyskland slutförts kan inte uppfattas som en ansökan om förhandstillstånd enligt artikel 22 i förordning 1408/71. Inte heller kan en förfrågan som han gjorde hos försäkringskassan i brev den 5 november 1997 anses innefatta en sådan ansökan.

K.S:s begäran om ersättning skall därför bedömas med utgångspunkt i artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget. Det har i målet inte gjorts gällande eller i övrigt framkommit att den aktuella tandvården, om den utförts i Sverige, inte skulle ha omfattats av och ersatts enligt de regler som gäller här i landet. Mot den bakgrunden har K.S. rätt till ersättning för de tandvårdskostnader som uppkommit i Tyskland.

Som framgått kan den enskilde med stöd av gemenskapsrätten endast göra anspråk på ersättning i den omfattning som garanteras av sjukförsäkringssystemet i hemstaten. K.S. har inte heller begärt ersättning med högre belopp än som kan utgå enligt tandvårdstaxans bestämmelser. Ersättning till K.S. för den tandvård han erhållit i Tyskland skall således utgå med ett belopp som motsvarar vad försäkringskassan enligt då gällande tandvårdstaxa skulle ha betalat i tandvårdsersättning om behandlingen hade utförts i Sverige.

Regeringsrättens avgörande. Med ändring av underinstansernas avgöranden förklarar Regeringsrätten att K.S. är berättigad till ersättning för tandvårdskostnader i Tyskland med ett belopp som motsvarar vad försäkringskassan skulle ha betalat i tandvårdsersättning om behandlingen utförts i Sverige. Handlingarna i målet överlämnas till Gotlands läns allmänna försäkringskassa för erforderliga åtgärder.

Föredragna 2003-12-10 resp. 2003-12-17, föredragande Nilsson Edin, målnummer 5595-99 och 6790-01

Rättsfall från Regeringsrätten
Publicerat med tillstånd
av Sveriges Domstolar

Avgörandedatum:
2004-01-30

Målnummer:
6790-01